“Las situaciones de estrés agudo o crónico, como la crisis actual, influyen en la salud del corazón”, advierte. “Ya la crisis de 2001 lo mostró con un incremento en la cantidad de eventos coronarios agudos”, precisa. “Hoy, la gente de nivel social más bajo es la más expuesta a tener un evento coronario”, señala. “El 50 o 60 por ciento de los pacientes hipertensos no está controlado”, detalla, “El 85 por ciento de los residentes de cardiología está dispuesto a irse del país”, se preocupa. “La mayoría no vuelve. Antes, algunos volvían. Hoy no se ve eso. No hay proyecto de volver al país”, alerta. “Los médicos estamos angustiados porque vemos que el sistema de salud se está desarmando”, advierte. “Los segmentos socioeconómicos bajos son los menos controlados en su salud cardíaca”, precisa y agrega: “Sufren la epidemia de la obesidad, la diabetes y la hipertensión”. “Hemos bajado un poco la mortalidad del infarto”, plantea y explica: “Tenemos más herramientas que antes para tratar el infarto”. “Hay un problema en el financiamiento de la salud, y más en un contexto inflacionario”, alerta. “Los costos del sistema de salud en el mundo están aumentando”, analiza.

“El 70 por ciento del personal de salud en la Argentina sufre de burnout según una encuesta”, destaca. “Los jóvenes médicos no ven un proyecto futuro en el sistema de salud argentino”, sostiene. “Hay un sobre uso de los insumos reciclables, como los catéter, un poquito por encima de lo permitido”, describe. “Hubo aumentos desproporcionados de los insumos médicos de hasta 200 por ciento”, puntualiza. “Hay delay de los procesos programados por falta de insumos o por exceso de pacientes”, señala. “Se nos ha ido del país gente muy joven y muy capacitada”, se preocupa. “En medicina, son trece años de carrera para llegar a los 32 años sin ninguna proyección económica”, cuestiona. “Muchos jóvenes médicos extranjeros se van al recibirse y los que hacen la residencia, también se vuelven”, desarrolla. “La residencia médica es el mejor método de formación”, afirma. “Antes, entrar a la residencia era el objetivo de todos. Si no entrabas, jugabas en la B o la C”, compara y concluye: “Hoy hay muchos médicos que no hacen la residencia”.

El vicepresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), el médico cardiólogo Pablo Stutzbach, estuvo en La Repregunta. Stutzbach es director del Instituto Cardiovascular de San Isidro (ICSI) del Sanatorio Las Lomas. Desarrolló y fue jefe del área de enfermedades valvulares de la Fundación Favaloro. Es médico por la Universidad de Buenos Aires y completó su formación en la Fundación Favaloro. Es autor y coautor de más de un centenar de trabajos de investigación en cardiología publicados tanto en la Argentina como en el exterior.

Crisis económica… ¿y también crisis de salud cardiovascular? ¿Cómo impacta la incertidumbre política y económica en la salud de los argentinos? ¿Cómo afecta al sistema de salud? Falta de insumos, reciclaje al límite y fuga de cerebros, la crisis de los cardiólogos. Stutzbach hizo su análisis.

Aquí, la entrevista completa.

Argentina, entre crisis: de 2001 a 2023. Crisis económica, ¿también crisis cardíaca?

-Le propongo que nos enfoquemos en el tema de la salud cardiovascular de los argentinos. La Argentina vive en crisis constante. Además, ha atravesado una pandemia. Y ahora un cambio de gobierno en medio de una crisis económica muy preocupante. ¿Eso impacta en problemas cardiovasculares, y en mayor demanda sobre el sistema de salud?

-Está descrito: efectivamente es así. Ya la crisis de 2001 lo mostró: hay una publicación de un investigador de la Fundación Favaloro que dejó ver un incremento en la cantidad de eventos coronarios agudos. Son aquellos eventos en los que, en forma inmediata o espontánea, se rompe una placa de colesterol y se tapa una arteria. En esos casos, hay una directa relación con esas crisis. También se ve en los Mundiales de fútbol: hay un artículo sobre el Mundial de Alemania publicado en una revista médica muy importante que muestra el aumento de emergencias cardiovasculares durante la semifinal o cuarto de final con Argentina, con penales. Está publicado en una revista de primer nivel. Es decir, las situaciones de estrés agudo o permanente o un poco más crónico, como pasa hoy, influyen en la salud definitivamente.

Los segmentos socioeconómicos bajos son los menos controlados en su salud cardíaca; sufren la epidemia de la obesidad, la diabetes y la hipertensión

-Los infartos de miocardio, los problemas cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo y en la Argentina, también. ¿Cuál es la diferencia con sociedades que llevan un mejor pasar económico y tienen una estabilidad política mayor, como países vecinos?

-Uno de los grandes problemas que tenemos en la Argentina es la confiabilidad de la información. Los registros en la Argentina no son de los mejores. Sí puedo afirmar que, claramente, los que más sufren esta crisis son los segmentos socioeconómicos medios y, sobre todo, lo bajos, en donde está gran parte del problema: hoy son los menos controlados, los menos educados y hoy tiene una epidemia terrible, una de las epidemia del mundo, la obesidad, la diabetes y la hipertensión, tres cosas que van juntas. Si vas a una sala de espera donde se atiende gente de un sector social bajo, lo ves en una simple foto de la sala de espera: vas a ver sobrepeso, diabetes e hipertensión en gente joven. Esa es la gente más expuesta hoy a tener un evento coronario. Gran parte del riesgo de mortalidad del diabético pasa por lo cardiovascular. Hoy el control en esos segmentos sociales es un problemón porque no hay una estrategia de educación en alimentación saludable, y además, obviamente, hay un problema de acceso a una alimentación saludable.

-Eso le iba a plantear: aunque hubiera información y voluntad de control, si no hay recursos para comprar los alimentos adecuados, es difícil resolver el problema.

-Éso es parte del gran problema. Y a eso se le suma esta crisis económica y política, con la gente que está angustiada, se ve y se escucha en el consultorio. Nosotros mismos, los médicos, estamos muy angustiados por esta situación porque vemos que el sistema de salud se está desarmando. El bienestar psicológico se asocia muchas veces a una mejor salud cardiovascular. La gente que está más educada además puede acceder a esos alimentos, puede tener tiempo para hacer actividad física. Hoy, para nosotros, la actividad física es una medicación más y tan eficaz como muchos medicamentos: eso está claramente demostrado. Tener tiempo para el ejercicio físico, estar educado para eso también, además de la estabilidad económica, suma a una mejor calidad vida. Quizás en otros países tengan otros problemas. Los países nórdicos tiene una tasa alta de suicidio, de adicciones y de alcoholemia. Pero en la Argentina, estamos mal en lo cardiovascular y vamos a estar peor por lo que te estoy comentando.

-¿Cuáles son las tasas de incidencia, la cantidad de muertes por año y cómo se ha comportado eso en los últimos años en la Argentina?

-Como te decía, es muy difícil contar con buenos registros. En la SAC, tenemos registros propios, que son voluntarios que muchas veces no son una fotografía de la realidad.

-Es decir, hay mala estadística en este punto.

-No tenemos una muy buena estadística y la que tenemos es de sociedades científicas con acción voluntaria. ¿Qué sabemos? Respecto de los factores de riesgo, por lo menos se sabe que el 50 o 60 por ciento de los pacientes hipertensos no está controlado. En el interior, donde hay muy poca atención médica, el 70 por ciento de los hipertensos no tiene la hipertensión controlada y no puede tomar la medicación, no la toma o no tiene continuidad. El panorama es heterogéneo en función de los segmentos sociales. Hay un registro reciente de la SAC, que venimos haciendo desde el año 1987, en el que medimos cómo se llega al infarto, muestra que, en algunos casos, hemos bajado un poco la mortalidad del infarto. Pero sigue habiendo problemas porque creemos que hay un montón de gente que no llega a tiempo a la atención del infarto, llegan tarde. El infarto tiene un período de oro que son las primeras tres horas en que te empieza a doler el pecho: ahí da tiempo a abrir la arteria. Son tres horas clave. En la Ciudad de Buenos Aires, hay una red que recibe al paciente que tiene dolor, que tiene que llegar lo más rápido posible a esos lugares, y se lo trata de abrir si es posible a través de un cateterismo. La crisis de los insumos de contraste pone en riesgo esa estrategia. Esa estrategia es buenísima pero se necesita una red de ambulancia que lo lleve rápido, que un equipo médico lo esté esperando y pueda abrirle la arteria. En la Argentina, se ha mejorado algo en ese aspecto, se han armado algunas redes en algunos lugares del interior gracias, sobre todo, al trabajo de las sociedades científicas. Pero, en general, no tenemos datos precisos. Tenemos pequeñas fotografías de escenarios que pueden decir que en un determinado lugar la mortalidad por infarto bajó de verdad respecto a los últimos 15 años.

Hay un problema en el financiamiento de la salud, y más en un contexto inflacionario

-En otros países, viene descendiendo. Tengo esta información: que la mortalidad por infarto viene descendiendo en el mundo en general pero en la Argentina está estancada.

-Tenemos muchas más herramientas para tratar el infarto que antes.

-¿Cuáles son? ¿Stent, bypass, medicación?

-Básicamente es la angioplastia y si no, la posibilidad de infundir una medicación, los fibrinolíticos, en el momento de oro, que son las primeras dos horas: si se aplican los dos en esa ventana de tiempo, se baja la mortalidad. El problema del fibrinolítico es que genera más problemas después. Es una medicación que diluye la sangre, que lamentablemente no está en todos lados y no todos los médicos están preparados para suministrarla. En distintos lugares como en Estados Unidos y en Europa, los sistemas están entrenados para administrar estas drogas. Si el paciente no puede acceder a la sala de hemodinamia en tres horas, lo mejor es poner eso y después derivarlo para seguir atendendiéndolo. Hay toda una ingeniería del infarto en el mundo y hay acciones globales que han ido mejorando la capacidad de respuesta. Pero en la Argentina, esa información no es precisa. Cuando se analiza por segmentos sociales y en algunos lugares, los números no parecerían ser los números que registramos en los centros académicos y que analizamos. La información tiene una parcialidad. Como dicen los americanos, no es el mundo real sino el mundo de centros académicos. Acabamos de tener una reunión en el American Heart, una institución importante, donde les planteamos si pueden ayudarnos a financiar esos registros. Estamos en esa negociación que podría ayudar, al menos a las sociedades científicas, a trabajar mejor.

En medicina, son trece años de carrera para llegar a los 32 años sin ninguna proyección económica

-Una pregunta con un tema más atípico: hubo mucha discusión sobre los efectos colaterales de la vacuna del COVID y el exceso de mortalidad. Cada tanto salen noticias de personas relativamente jóvenes o adolescentes, inclusive, que mueren de muerte súbita. Parte de la conversación pública es que eso se da mucho más que antes, no está claro si es porque se divulga más o porque efectivamente los cardiólogos están registrando algo de esto. Hay algunos papers que empiezan a mostrar alguna inquietud sobre ese tema.

-En relación a la vacunación del COVID, hubo efectos ya descritos con la primera vacuna, la de Astrazeneca: efectos protrombóticos que generaba la vacuna. Y hay registros de casos donde la explicación es la vacuna, no hay otro evento que lo pueda explicar. A veces hay inferencias causales: esos eventos pueden estar asociados con otro, pero también puede haber factores asociados. Es muy difícil afirmarlo en un ciento por ciento. Pero sí hubo una tendencia a eventos aterotrombóticos en algunas vacunas en particular pero no solamente las de modificación RNA sino también con la de Astrazeneca, que era otra tecnología. Hoy es difícil decir que tenemos más infarto porque la gente se vacunó. No, no a esta altura de la pandemia. No hay dudas de que la vacuna ayudó: a los países tuvieron estrategias de vacunación agresivas les fue mejor que a los que tuvieron malas estrategias de vacunación. Todas las vacunas tienen sus efectos colaterales, pero nosotros analizamos la eficacia, es decir, cómo prevenir y qué impacto puede tener, y sigue siendo positiva. Por eso las recomendaciones siguen siendo vacunar bien y vacunar agresivamente. Si nos enfocamos en los efectos adversos de tomar aspirina o el consumo de ibuprofeno, que se lo consume libremente, o de benzodiazepinas, estos efectos muchas veces son peores que los efectos de estas vacunas, que han salvado un montón de vidas.

Salud cardíaca, ¿entre la falta de insumos y de médicos? El sistema de salud, ¿la otra crisis?

-Usted se refirió a la crisis del sistema de salud. Dijo que “está desarmando”. ¿Tiene que ver con la brecha entre importaciones y exportaciones, con el tipo de cambio y la cuestión macroeconómica que afecta directamente a los insumos importados?

-No, esa es una de las variables de la cuestión. Nuestro sistema de salud tiene serios problemas en la financiación porque está fragmentada la financiación. Está lo privado por un lado y lo público por el otro. Lo privado incluye obras sociales gremiales también.Y lo público, los hospitales públicos. El sistema privado, las prepagas, las mutuales, asociaciones de profesionales, está en una seria crisis de financiamiento. Nosotros lo vemos porque hablamos con ellos. Hemos tenido reuniones interesantes con los financiadores para explicar qué pasa con lo que estamos haciendo, con el futuro de la medicina, con el presente de la medicina y qué pasa del lado de la financiación. Hay un problema de financiamiento y más en un contexto inflacionario. Si a eso le sumás que, en verdad, los costos del sistema salud vienen aumentando en todo el mundo porque usamos más drogas, usamos drogas más caras, dispositivos más caros…

-La expectativa de vida se prolonga de manera que también mayor demanda.

-Exacto, se gasta más en salud. El gran problema en los países es cuánto están gastando en salud.

-Es parecido al problema de las jubilaciones.

-Algo parecido. En el caso de la medicina, en la Argentina se complicó más con este contexto inflacionario. Hubo control de precio para el sistema de salud privado, sobre todo. Hay un desfasaje importante. Si analizás hoy el índice de precio del consumidor, los convenios colectivos que se pagan de la salud no están tan lejos. Si bien los enfermeros y técnicos no están bien pagos, si analizás cuánto hubo de incremento en tu seguro de salud o prepaga hay un desfasaje importante entre eso y el costo de la inflación. Pero si analizás la inflación del sistema de salud, está por encima del Índice de Precios al Consumidor (IPC) porque los insumos importados y las drogas van aumentando. Hay drogas nuevas que salen muy caras. Y lamentablemente, en el sector médico, en los profesionales médicos, es donde se dio el gran ajuste, lamentablemente. Y eso está influyendo en muchísimas cosas que nos preocupan muchísimo.

Salud y crisis. Cardiólogos, ¿bajos salarios y nueva fuga de cerebros? Insumos, ¿en riesgo?

-¿Hay crisis de salud en los médicos? ¿Aumentaron los infartos o la depresión en la profesión?

-Hicimos una encuesta con un test de burnout, el concepto de “estar quemado”. En el mundo es del 35 por ciento. En Estados Unidos creció después de la pandemia. A nosotros nos dio 70 por ciento. Pero hay una encuesta de la sociedad de residente de cardiología: el 85 por ciento de los residentes de cardiología está dispuestos a emigrar, a irse del país una vez terminada la residencia. Se está viendo que los chicos jóvenes no encuentran un proyecto en nuestro sistema de salud tal como está y en el estado en que está y en cómo viene decayendo. Sí ven proyectos en otros lugares del mundo. Hay chicos brillantes en Canadá, en Estados Unidos, en España, en Inglaterra. Gente latinoamericana muy formada volvió a sus países de origen en Latinoamérica. Excelentes profesionales, compañeros míos se volvieron a Ecuador a trabajar porque les iba mejor en ese escenario que en el nuestro en los últimos años.

-Este escenario del sistema de salud que usted está haciendo es crítica por varios frentes. En relación a los insumos, está esta cuestión económica y el impacto de la inflación…

cambio.

-El tema de la falta de dólares.

-En relación a estos planes de salud para intervenir rápidamente ante una cardiopatía, un infarto, se habló mucho de la reutilización de los insumos. ¿Qué cosas son las que se reutilizan y hasta cuánto se pueden reutilizar y qué riesgo se corren haciendo eso?

-Hay un sobre uso de dispositivos reutilizables, como los catéter, un poquito más de lo permitido porque no hay, no hay manera de comprarlo: hay una inflación pavorosa de los insumos. Nosotros tuvimos una reunión con la secretaría de Comercio donde estaban todos los proveedores y las sociedades médicas. Había aumentos muy desproporcionados.

-¿Qué es desproporcionado?

-Hasta el 200 por ciento.

-¿En qué plazo?

-De una compra a otra.

Hay un sobre uso de los insumos reciclables, como los catéter, un poquito por encima de lo permitido

-¿Cuánto tiempo pasa de una compra a otra?

-Depende del convenio. Es muy heterogéneo. El costo de un stent hoy puede estar entre mil dólares o menos de mil dólares a 2.500 o 3 mil dólares, según el tipo de stent. El martes tuve un Zoom porque estamos mandando a la secretaría de Comercio todos los insumos que están faltando en cirugía cardiovascular, por ejemplo, prótesis, suturas, algún tipo de catéter. En hemodinamia, faltaba contraste y veníamos en caída. Ahora no estamos tan mal porque estamos en una meseta, es decir, está entrando más contraste, que es el líquido que usamos en los infartos. Pero en el interior siguen preocupados.

-Las operaciones programables y programadas se frenaron por esta falta de insumos y pueden estar en riesgo las emergencias y las urgencias. Ahora, hay un momento en que lo programable se vuelve urgente.

-Sí, sí, sí. Hay un delay de los procesos programados ya sea por falta de insumos, por exceso de pacientes en cada sistema. Eso existe y estamos preocupados. Estamos preocupados porque el problema es global: no hay suficientes recursos humanos para sostener un volumen determinado de procedimientos, tenemos un problema porque se nos ha ido mucha gente joven y muy bien capacitada. Hay un rango de edad de entre 40 y 35 que se fue.

-¿Se fueron tentados por mejores oportunidades en el exterior?

-Sí, y eso lo sentimos los servicios importantes, no sólo cardiología. Ésa es una de las grandes preocupaciones porque el tema de insumos se resuelve con la economía, el déficit de dólares: eso se arregla rapidísimo, pero un médico te lleva seis años de facultad, que ahora bajaron a cinco. Después, la residencia que es un entrenamiento intensivo de cuatro años que hoy la quieren hacer cada vez menos chico. Toda mi generación se sometió a eso. Después, una pos especialización en lo que sea, imágenes, cateterismo, arritmias. Son trece años para llegar probablemente a los 32 o 33 años en una situación económica sin ninguna proyección.

-¿Cuánto cobra un cardiólogo de esa edad y esa formación que recién puede entrar a la carrera a ejercer su profesión?

-Entre 200 mil o 250 mil pesos y 400 pesos o 500 mil pesos con suerte, en algún escenario. Esos chicos hablan con colegas de la misma trayectoria que eligieron otras profesiones y el esfuerzo fue muchísimo menor. Está estudiado que nosotros estudiamos más que el resto: de todas las carreras, se sabe que los médicos somos lo que estudiamos por lo menos dos o tres horas más promedio que el resto. Y está el problema de las proyecciones: un abogado, un ingeniero o un arquitecto pueden empezar a trabajar enseguida. Pero nosotros, para salir a la cancha y no hacer macana, porque las macanas nuestras se pagan en costo de vida, ni te digo en cardiología, es un problema.

-Hiciste esta observación de que hay una reutilización de catéteres y otros insumos por encima de lo permitido. Uno imagina que un avión que despega con gente a bordo en esas condiciones, flexibilizando medidas de seguridad, es un escenario gravísimo. ¿Cuán grave es que pase eso en el sistema de salud?

-Sabemos que hay un margen, pero no es lo ideal.

Medicina y crecimiento de los alumnos extranjeros. ¿Más riesgo de escasez de médicos?

-Volvamos al tema de la formación. En este ciclo lectivo 2023, a la Facultad de Medicina de la Universidad de la Plata, ingresaron 4.700 estudiantes. La mitad de esos estudiantes son extranjeros, de América latina. De esos, la mitad son ecuatorianos. Por otro lado, la Provincia de Buenos Aires exige la ciudadanía argentina a los profesionales que ingresan al sistema de salud. ¿Eso también es un cuello de botella que está auto generando el sistema? Esos médicos extranjeros podrían quedarse.

-Sí. Muchos se van. Y los que se quedan y hacen la residencia también se están volviendo a sus países. Está pasando eso. A mí me tocó el primer Ciclo Básico con el que arrancó la UBA. Hasta ese momento, entraba muy poca gente a la Facultad de Medicina, como en cualquier lugar del mundo. En Alemania es muy difícil entrar. La medicina es uno de los estudios más difíciles. Ni te cuento en China. El examen de residencia de China es terrible. En medicina hay que estudiar mucho. Hay que ser muy dedicado. Hoy eso ha cambiado. El mejor estudiante no va a elegir medicina. Y el mejor va por rendimiento intelectual. capacidad, formación. Hay todo un balance. Antes nos matábamos por entrar a la Facultad de Medicina. A partir del Ciclo Básico, el filtro empezó a funcionar a lo largo de la carrera, en el segundo o tercer año, cada vez con mayor exigencia. Y entrar a la residencia era el objetivo de todos: si no entrabas a la residencia, jugabas en la B o la C. No hacer la residencia no era aceptable.

-¿Hay cardiólogos que no hacen la residencia?

-Hay muchos médicos que no hacen la residencia. Hacen concurrencia o hacen cursos que te habilitan, pero la residencia ha bajado. La residencia es el mejor método de formación, aunque hay otros métodos también, pero el de residencia es el método que las sociedades científicas tratamos de estimular para formarse. Te crea un pensamiento científico, ordena tu conocimiento para la investigación, pone el foco en recolectar datos para poder entender lo que pasa.

-Las rondas médicas, que son tan importantes.

-Permiten aprender cómo tratar un paciente, las alternativas. Después, las guías que escribimos porque la medicina se basa en lo que está escrito y fundamentado. Eso lleva mucho tiempo. Que hayan caído la cifra de residentes.

-Según el Consejo de Residentes en Cardiología (CONAREC), en 2022 había 952 residentes en cardiología en todo el país. ¿Son suficientes?

-Sí, si se distribuyen bien, alcanzan. El problema es que no se cubrieron todos los puestos. Lo que más me preocupa es pediatría. Es fundamental porque es lo que va a prevenir un montón de enfermedades a futuro.

-En la formación en la carrera universitaria, si entran tantos, mucho más que antes, los insumos y la infraestructura de esa carrera donde se necesita tanta práctica, ¿crecieron acompasadamente con la demanda de nuevos estudiantes?

-Cuando arrancó el Ciclo Básico en la UBA, al principio fue un problema porque se venía de un sistema muy restrictivo. En la mesa de histología, no podías estar el tiempo que querías. Yo soy de lo público, y estoy orgulloso. Pero fue difícil en ese momento. Y si pasó que en los últimos 15 o 20 años, hay cada vez más facultades privadas de medicina. Y eso es un síntoma de algo.

-¿De qué?

-De alguna cuestión que no estaba satisfecha. Cuando yo estudié medicina, estaba la de El Salvador nada más, creo. Ahora tenés diez opciones más o menos.

-Usted planteaba que no está seguro de que los más talentosos o los que tengan más motivación para estudiar y formarse están entrando en medicina. Hay una gran preocupación por la calidad del sistema educativo en la primaria y en la secundaria. ¿Cree que la baja calidad de aprendizajes con las que salen los chicos del secundario también puede estar afectando la calidad de los médicos que se están formando?

-Todo influye. Yo viví siempre en el interior y vine a la facultad. Los estudiantes que venían de hacer el secundario en el Nacional Buenos Aires, o en el Pellegrini o la ORT jugaban en otra liga. Te dabas cuenta que la calidad de la enseñanza que habían tenido previamente influía. Uno tuvo que adaptarse, hacer un esfuerzo terrible para igualarlos en ese primer año o año y medio. La solvencia de la formación preuniversitaria va a influir en el rendimiento. Es clave la formación en las etapas más básicas de la educación. Quizás podemos discutir si es bueno tanto enciclopedismo como teníamos nosotros. Yo creo que en alguna medida servía porque la memoria hay que estimarla. Y también, obviamente, el conocimiento práctico, analítico, el preguntarse.

-Usted señalaba que hay muchos graduados de medicina que se han convertido en jóvenes cardiólogos que se fueron al exterior para atentados por mejores ofertas laborales o para seguir formándose. Es decir que la formación que le está dando la Argentina en medicina y cardiología es buena como para poder competir globalmente pero el problema es que no está siendo aprovechada en el país.

-Probablemente. Nuestras residencias son muy buenas todavía, pero con un esfuerzo terrible. El problema es después de la residencia, cómo te proyectás profesionalmente y cómo terminás la residencia. Es decir, suponete que terminás tu formación a los 30 o 31 años, hoy el sistema, porque no tiene el financiamiento necesario, no puede darte lo que necesitás económicamente. Lo que hacen mucho es, luego de terminar los primeros cuatro años de residencia, es irse afuera a hacer el post fellow, por ejemplo, en imágenes, hemodinamia, arritmias. Pero la mayoría no vuelve. Ante algunos volvía. Hoy no se ve eso. Yo hablo con algunos que se fueron a Canadá, a España, me los cruzo en reuniones científicas y no hay proyecto de volver al país.